Siden 2009 har vi arbejdet for bedre samspil og gode udskrivelser. Nok den vigtigste læring herfra er, at det langt fra er det samme der er vigtigt for de, der giver hjælpen, som for de, der modtager den.

Skal indsatserne lykkes med brugerdeltagelse, samspil og øget handlekraft, er det nødvendigt at være mere undersøgende på, hvad det betyder, at det faglige fokus og patienternes livsfokus er så forskellige.

Det er den eneste måde vi kan komme tættere på, hvordan psykiatrisk behandling skal se ud, hvis den skal gøre mest mulig gavn i forhold til hverdagslivet efter indlæggelsen.

Unikke erfaringer

Udskrivningsguiden er unik ved at indholdet er crowdsourcet fra indlagte og tidligere indlagte i psykiatrien, samt fra andre, der har erfaringer med hvad der er vigtigt for en god udskrivelse. Dertil er guiden efterfølgende konkret søgt implementeret på døgnafsnit i behandlingspsykiatrien.

Dette betyder at:

• Der er systematisk arbejdet med at kortlægge, hvilke problematikker der er væsentlige for indlagte patienter i psykiatrien. Dette arbejde har afdækket en markant ensartethed.
• Der er arbejdet metodisk med at implementere Udskrivningsguiden i den kliniske praksis i psykiatrien gennem undervisningsaktiviteter, vejledninger, ledelsesopbakning m.m.

I implementeringsarbejdet med Udskrivningsguiden har der været et konstruktivt samarbejde mellem bruger- og pårørendeforeninger og den regionale psykiatri. Der har med andre ord været et fælles ønske om at lykkes.

Derfor skal de foreløbige erfaringer ses som det bedst mulige resultat på baggrund af en fælles målrettet indsats siden 2010.

Erfaringerne er:

• Udskrivningsguiden udleveres, men anskues primært som en ‘folder til patienterne’ og ikke som et middel til samarbejde, herunder fælles beslutningstagen
• De temaer guiden indeholder er sekundære i forhold til, hvad der typisk er fokus på i et behandlingsforløb

Er patienterne med?

Et af de otte nationale mål for sundheds-væsenet er øget patientinddragelse.

Dette afspejler et ønske om et tættere samarbejde med patienterne og en styrkelse af deres rolle i behandlingsforløbet. Dette ønske findes både i regioner og kommuner, og har været aktuelt i mange år.

Udskrivningsguiden tager udgangspunkt i erfaringer med,hvad der skal til for at patientinddragelse gør en forskel;

“Spørger du mennesker, der selv har erfaring med at komme sig, fortæller de, at god hjælp består af mere end den rigtige medicin. De fortæller om en hjælp, hvor de selv har haft noget at sige og har følt sig som en del af det, der foregik. En hjælp, der har givet mening for dem – og som er foregået på et sprog, hvor de selv har kunnet være med.”
(fra Udskrivningsguiden)

Citatet bygger på erfaringerne fra projekt Recovery-orientering og bogen “En helt anden hjælp,” hvori 55 tidligere og nuværende psykiatriske patienter fortæller, hvad der skal til for at komme sig efter alvorlige psykiske problemer.

Udskrivningsguiden tilbyder forhåndsviden i et sprog man forstår som patient. Guiden skal gøre det lettere at italesætte sine egne behov – hvilket kan være svært når man er i krise – og dermed at man kan være deltagende i sit behandlingsforløb.

At det er vanskeligt at implementere guiden som en del af den kliniske praksis, siger en hel del om, hvad der har en naturlig plads i et behandlingsforløb, samt hvilke former for viden og behov, der let udgrænses under en indlæggelse.

Lad os  begynde med Udskrivelser

At udvikle mere inddragende og personcentrerede behandlingsforløb, er på alle måder vigtigt.

Men skal man pege på ét sted i et behandlingsforløb, hvor det er relevant at begynde, er det i forbindelse med udskrivelser.

Udskrivelser er ofte noget man står meget alene med, og det er her, ting for alvor kan gå galt. På intet andet tidspunkt i en danskers liv er man så udsat for selvmord, som i perioden efter en udskrivelse.

Dertil kommer, at der er en meget høj genindlæggelsesfrekvens. Hver 4. udskrivelse ender med en genindlæggelse.

For hver gang man genindlægges vokser risikoen for, at den indledende krise udvikler sig til et egentligt psykosocialt handicap.

I den seneste Nationale psykiatriplan er ønsket om at nedsætte selvmordsraten og genindlæggelsesfrekvensen skrevet ind:

Klik for at se alle pejlemærkerne i den seneste nationale psykiatriplan “Vi løfter i Fællesskab” (2018).

De samme ønsker står også i næsten alle tidligere nationale og regionale planer.

For os virker det dog fortsat som et lavt prioriteret område – sandsynligvis fordi udskrivelsen er noget der sker ‘efter’ det man skal under indlæggelsen.

Hvorfor gentager vi ‘en markant ensartethed’ så ofte?

Som det fremgår af bogen og forskningsprojektet ‘En helt anden hjælp,’ lader en personcentreret og recovery-orienteret tilgang sig ikke umiddelbart manualisere. Dertil er patienternes behov, muligheder, netværk m.m. for forskellige. I princippet skal hvert behandlingsforløb designes fra bunden, med udgangspunkt i det enkelte menneske.

Konsekvensen af dette er, at selvom det er alment  accepteret, at mennesker kan komme sig af selv alvorlig psykisk sygdom, er der ingen tydelige veje til at omsætte dette til en mere systematisk klinisk praksis. Denne erfaring er også beskrevet i litteraturen (Borg M, Karlsson B, Tondora J, Davidson L., 2009).

En undersøgelse af praksis i psykiatrien har vist at ”sundhedspersonale på psykiatriske sengeafsnit har kendskab til recovery og recovery-orienteret praksis og … svært ved at omsætte deres viden om emnet til praksis” (Madsen, Anna Kristine W., 2018).

Ønsket om at omstille sig til en mere recovery-orienteret praksis, stiller store krav til alle implicerede parter, og især patienterne, der mødes med helt andre forventninger om at være deltagende end tidligere;

“Hvis et menneske med psykisk sygdom skal komme sig, skal han eller hun have arbejdshandskerne på og selv deltage og tage medansvar for recovery-processen. Det er ikke en proces, andre kan klare for én.” (Region Hovedstadens Psykiatri, 2014)

Da essensen af en krise er, at man ikke aner hvad fanden der foregår, man er bange, det er næsten umuligt at sætte ord på hvad der sker samtidig med at man føler sig meget alene i verden, er det faktisk meget vigtigt, at der er en markant ensartethed i hvad der fylder hos patienterne under en indlæggelse og i forhold til udskrivelsen. Det  betyder at der er temaer som med en vis sandsynlighed er de rigtige at fokusere på.

Et centralt element i en personcentreret og recovery-orienteret tilgang, er at føle sig mødt og anerkendt. Udskrivningsguiden eller lignende er en mulighed for dette.

Sådan kan Udskrivningsguiden anvendes

Klik for at downloade

• Reorientering fra patient til person
  At være en person er ikke noget man bare er, men en status der skabes i interaktion med andres vurderinger af en. Man kan miste sin status som person, såfremt væsentlige kvaliteter mistes. Fx hvis ens rationalitet eller autonomi underkendes.
  Et klassisk eksempel på dette, er stemmehørernes rolle i fremkomsten af recovery. Hvor den traditionelle behandlingstilgang betragter stemmer som et symptom, der skal reduceres mest muligt, har stemmehørerne insisteret på at stemmerne er nøglen til heling og til at genvinde magten over ens liv.
  Derved tog stemmehørerne definitionsmagten tilbage og konstituerede sig selv som personer med en gyldig rationalitet og autonomi.
  Samtidig påbegyndte det en udvikling, hvor recovery blev målet for indsatser verden over – det er altså ikke små kræfter vi arbejder med, når nye former for legitimitet skabes.

• Revurdering af hvad man ser som værdifuld viden
  Jo længere længere man skal leve med en vanskelighed i sin hverdag, jo vigtigere bliver egen forståelse og handlekraft.
  Psykiske vanskeligheder er generelt af en vis varighed. Det er derfor vigtigt at behandlingsindsatsen tager patienternes forståelser, viden og kompetencer alvorligt.
  I de tilfælde hvor patienternes udsagn ikke tillægges værdi, kan vanskelighederne blive oversat til indsatsens forståelsesrammer og foranstaltninger. Det vil efterlade patienten som magtesløs, ved at vedkommendes vanskeligheder er adskilt fra egne svar og handlekraft.
  Ved at Udskrivningsguiden lykkes med at informere i et sprog man kan forstå og hvor man føler sig som en del af det, der foregår, bygger Udskrivningsguiden bro mellem det man oplever som patient og det man forstår som indsats.

• Fælles beslutningstagen og partnerskaber
  For at en indlæggelse skal gøre en forskel, skal der være den bedst mulige sammenhæng mellem hvad der er muligt og hvad der behov for.
  Fælles beslutningstagen skal etableres organisatorisk for at sikre at patienterne har en stemme og bliver taget alvorligt. Der skal med andre ord være policy bag, for at nå dertil, hvor reel fælles beslutningstagen sker. I dette ligger, at det skal være så tydeligt som muligt, hvad man kan beslutte sammen, og patienternes udsagn skal have tilstrækkelig legitimitet, til at det patienterne siger indgår i de beslutninger der tages.
  Fælles beslutningstagen har en række nøglekomponenter. Et af dem er at sikre beslutningsstøtte – da man sjældent har maksimum tjek på alting, når man har brug for en indlæggelse. Dette kan bl.a. ses i et studie fra Sundhedsstyrelsen, der peger på at forhåndsviden er en forudsætning for deltagelse.
  Det er altså ikke nok at man har en stemme som patient – man skal også have en chance for at vide, hvad man kan tale om og  beslutte sammen.
  Udskrivningsguiden er lavet til at fungere som beslutningsstøtte, men der er mange veje som bl.a. Patricia Deegan og Lisa Korsbek arbejder med.

Det er vi lykkes med sammen

Udskrivningsguiden har været en del af to væsentlige forandringer, som vi håber på sigt vil være med til at transformere samarbejdet mellem patienter, sundhedsfagligt personale og pårørende.

Forandringerne er sket i et tæt samarbejde mellem bruger/pårørendeforeninger og regionerne.

De to forandringer er:

• Patientens egne mål i  behandlingsplanen (i Region Hovedstaden)
• Udbredelse af peer-støtte i behandlingsindsatsen (både Region Hovedstaden og Region Sjælland)

Patientens personlige mål med og ønsker for behandlingen er blevet en fast del af behandlingsplanen i Region Hovedstadens Psykiatri.

Dette er et første vigtigt skridt på en rejse mod en personcentreret tilgang i psykiatrien, og selvom kvaliteten af samarbejdet med patienterne om personlige mål og ønsker er varierende, arbejdes der på at styrke samarbejdet om patientens personlige mål.

Skulle man sætte overliggeren lidt højere, er det dog ikke patientens mål for behandlingen, der er interessante, men at hjælpe patienten med at identificere og prioritere personlige recoverymål og  ikke faglige mål.

Det kan du læse mere om her: Region Hovedstadens Psykiatri | Region Sjælland.

Peer-støtte – brobygning mellem verdener

Peer-støtte kan udgøre en unik og virksom ressource og Socialstyrelsen har i 2018 konkluderet, at peer-støtte skaber tydelig progression i forhold til menneskers recovery-proces.

Peer-støtte er: ”Støtte til forandring mod et bedre liv, som finder sted mellem to eller flere personer, der forbindes af fælles erfaringer i livet
– i denne sammenhæng erfaringer med psykiske vanskeligheder samt med livet som bruger af de offentlige tilbud og med recovery.”

Da målet ikke er at styrke guiden, men at styrke samarbejdet mellem patienterne og det sundhedsfaglige personale, er peer-støtte er virkelig vigtigt skridt i den rigtige retning, eftersom peers har en række væsentlige virkninger på organisationsniveau, jvf. Socialstyrelsen:

• Sprogbrugen bliver anderledes
• Mødet med den enkelte borger ændrer karakter
• Øget recoveryunderstøttende kultur på arbejdspladsen
• Øget fokus og forståelse for borgerens situation
• Mindre skelsætning mellem borgere og behandlingssystem samt imellem traditionelle faglige grænsesætninger
• Peer-støttegivere fungerer som feedback, som minder medarbejderne om, at recovery er mulig.
• Der tilføres et nyt perspektiv i det daglige arbejde, som bygger på levede erfaringer, der anerkendes som et særegent perspektiv, der kan bidrage værdifuldt til indsatsen og supplere og berige de eksisterende faglige tilgange.

Erfaringerne med peers i Region Sjælland og recovery-mentorerne i Region Hovedstadens Psykiatri har vist at der i daglig praksis ofte er et stort sammenfald mellem peer-opgaver og Udskrivningsguiden, og at der er vigtig læring i at videreudvikle denne praksis, da vi skal have fundet koblingerne mellem patienternes behov og behovene for at gennemføre psykiatrisk behandling af høj kvalitet.

Denne videreudvikling varetages fra 2019-2022 af projekt Tavs Viden, som drives af peer-netværket Danmark.

#1 Udskrivelsen fylder mest under indlæggelsen

Gennem peer-projektet i Region Sjælland har vi lært, at udskrivelsen er det man har mest behov for at drøfte under indlæggelsen.

Der er i perioden fra september 2016 til januar 2018 blevet gennemført mere end 900 peer-samtaler med indlagte patienter som en del af projekt ‘Peers som Brobyggere‘ i Region Sjælland.

De enmner der relaterer sig til udskrivelsen er fx.boligforhold, netværk, økonomi, job/uddannelse og håb for fremtiden.

• Klik for at downloade statusrapporten: https://goo.gl/AqCcfy
• For yderligere information om peers i Psykiatrien Region Sjælland: www.regionsjaelland.dk/peers

#2 Uansvarligt ikke at tage udskrivelser alvorligt

Når en patient bliver udskrevet fra en psykiatrisk afdeling, er risikoen for, at vedkommende forsøger selvmord markant højere end ved indskrivning. Ved udskrivning er risikoen op til 300 gange højere, end hos den almindelige befolkning, mens risikoen er op til 60 gange højere ved indskrivning.” (Kilde: Livslinjen). Dette er et meget ubehageligt paradoks, da det ofte er netop risikoen for selvmord, der ligger bag beslutningen om indlæggelse.

Risikoperioden er ca. de første tolv måneder efter udskrivelsen, hvor der er en stærkt forøget selvmordsrisiko. Se “Psychiatric illness and risk factors for suicide in Denmark” – P B Mortensen, E Agerbo, T Erikson, P Qin, N Westergaard-Nielsen, THE LANCET • Vol 355 • January 1, 2000

Den manglende sammenhæng mellem det man gør under og efter indlæggelsen medfører ”uhensigtsmæssige forløb, hyppige behandlingsbrud, unødige genindlæggelser og ressourcespild.” Se “Snitfladeproblematikker på psykiatriområdet.” – Psykiatriudvalget, ”Afrapportering fra arbejdsgruppen om evaluering af kommunalreformen på sundhedsområdet” – Sammenhæng i indsatsen mellem den regionale psykiatri og den kommunale sociale indsats, 2012 pp. 164

Den manglende sammenhæng mellem det man gør under og efter indlæggelsen, øger risikoen for social marginalisering markant: Siden 2005 har Sundhedsstyrelsen kulegravet sager, hvor sindslidende har begået personfarlig kriminalitet. Rapporten peger på, at bedre koordinering og opfølgning i den psykiatriske behandling – især udenfor de psykiatriske afdelinger – kan forhindre meget i at gå galt:

• 2006: Otte ud af ti tilfælde kunne sandsynligvis have været undgået.
• 2009: Seks (muligvis syv) ud af ti tilfælde kunne sandsynligvis have været undgået

Se Sundhedsstyrelsens beretning vedr. psykisk syge kriminelles forløb. sst.dk

Behandlingen kan ikke stå alene

Effekten af behandlings og rehabiliterings-indsatser er kun en begrænsetv del af den samlede effekt, når en krise skal vendes til en mulighed for at få et godt og meningsfuldt liv

Fordelingen mellem indsatsens effekt og betydningen af alt muligt andet i et menneskes liv er ikke entydigt belyst. Optimistiske analyser vægter indsatsen 13-20 % af den samlede effekt (link).

De resterende 80-87% er afhængige af andre faktorer, som f.eks det enkelte menneskes parathed, styrker, funktionsniveau, personlig motivation, økonomi, netværk, livsomstændigheder, erfaringer m.m.

Disse andre faktorer kaldes også ”common factors,” og omhandler forhold der sker uden for den kliniske behandling.

Der er med andre ord et stort potentiale i at samarbejde systematisk om forhold, der vedrører et bredere område af et menneskes liv end kun behandlingsindsatsen – herunder hvad der skal ske efter udskrivelsen.

Udskrivningsguiden er en guide til alle de store og små spørgsmål vedrørende ‘common factors,’ der fylder når man er indlagt.

Målet er at bidrage til en større sammenhæng mellem indsats og hverdag, ved at tage udgangspunkt i de spørgsmål og behov vi efterhånden ved fylder hos de fleste indlagte patienter.

Vi er naturligvis biased – men vi mener at den videre udvikling af gode behandlingsforløb, handler om at arbejde mere systematisk med alt det, der grænser op til behandlingen.